Veuiller imprimer et retourner le bulletin d'adhésion à la Trésorière,
Mme Jacqueline TEISSIER-RIMBAUD, 101 rue Victor-Hugo, 92300 Levallois-Perret
Je soussigné(é): ..................................................................................................................
Nom et Prénom: ....................................................................................................................
ou
Raison Sociale: .....................................................................................................................
Adresse: ...............................................................................................................................
CP/ Ville: ................................................................................................................................
Pays.......................................................................................................................................
Tél/fax/mail (facultatif): .........................................................................................................
Souhaite adhérer à l'Association (1) en qualité de:
- Membre actif: 32 euros
- Retraité: 30 euros
- Etudiant/chômeur: 20 euros (sur justificatif)
- Bienfaiteur: à partir de 40 euros
et vous remets ci-joint, la somme de..........................euros
par chèque bancaire ou postale, mandat ou virement postal CCP 1075 72G PARIS
libellé à l'ordre de "Association des Amis de Rimbaud"
A........................................................................Le...................................
Signature
(1) Cette adhésion permet d'assister à toutes les réunions mensuelles et manifestations de l'Association (conférences, voyages, visites, expositions...) de recevoir la lettre mensuelle et la revue annuelle "Rimbaud vivant"
B
U
L
L
E
T
I
N
A
D
H
E
S
I
O
N
